Хулгайн хавдраар өвчилсөн ЭМДС

Эрүүл мэндийн даатгалын сан (ЭМДС)-д хулгайч хэмээх “вирус” он удаан жил “үүрлэснээс” хавдраар хүнд өвчилсөн гээд оношлочихвол үнэнээс хэтийдэхгүй. Тухайлбал, сангийн түлхүүрийг атгагчид эрүүл мэндийн байгууллагуудтай байгуулсан гэрээнүүддээ үйлчилгээний тоо хэмжээ, төсөв зардлыг огт тусгаагүй зөрчил илэрсэн нь санхүүгийн сахилга бат алдагдсаны тод илрэл юм. Балархай тоонуудын ард ямар балаг тарьсныг өнөө хэр хууль хяналтын байгууллагууд шалгаж буй. 

Өөр нэг ноцтой асуудал нь эмнэлгийн удирдлагуудын хуурамч нэхэмжлэл юм. УИХ-ын гишүүн С.Бямбацогт “Эмнэлгийн удирдлагууд хуурамч нэхэмжлэл үүсгэн сангаас хөрөнгө завших явдал газар авсан нь тогтоогдсон” хэмээх мэдэгдлийг оны өмнөхөн хэвлэлүүдээр уламжлаад авсан билээ. Гэхдээ ийм аргаар хэр хэмжээний хохирол учирсан нь мөн л тодорхойгүй. Ямартай ч шалгасаар байгаа, шаардлагатай арга хэмжээ авна гэж л найдъя. 

Нэхэмжлэлээр мөнгө завших үзэгдэл яагаад газар авсныг нэхэж хөөвөл хяналт тавих тогтолцоо бараг ажиллаагүйтэй холбоотой.

Тодруулбал, сар бүр үүсдэг 2.1 сая орчим нэхэмжлэлийн ердөө гурван хувьд нь нарийвчилсан хяналт хийдгийг ажлын хэсгээс онцолсон. 2024 оны 17 сая нэхэмжлэлээс 105 мянгад нь зөрчил илэрсэн нь хяналт хангалтгүй байсныг гэрчилнэ.

Бас нэг гайхмаар зүйл бий. Үүнийг уудлахын тулд эхлээд “Тэгш хүртээмжтэй байх” гэсэн Эрүүл мэндийн даатгалын зургаан үнэт зүйлийн нэгийг уншигч танд сануулъя. Өнгөрсөн хугацаанд ЭМДС-гийн хяналтын үндсэн институц болох Үндэсний зөвлөл чиг үүргээ хэрэгжүүлж чадаагүйн улмаас хэт өндөр зардалтай, эргэлзээтэй тохиолдлууд олноор гарчээ. 

Тухайлбал, 2024 онд нэгэн иргэн найман удаа хэвтэн эмчлүүлж, 118 сая төгрөгийн үйлчилгээ авчээ.

Өөр нэг иргэн жилийн турш 346 удаа амбулаторийн үзлэг хийлгэж, 12 сая төгрөгийн шинжилгээ, оношилгоо хийлгэсэн байна. Бүр 63 сая төгрөгийн эмийн хөнгөлөлт эдэлсэн хүн ч байна. Эдгээр тохиолдол бодит байсан уу, эсвэл хуулийн цоорхой ашигласан залилангийн шинжтэй үйлдэл байв уу? Ажлын хэсэг, хууль хяналтынхан өнөө хэр шалгасаар байна. Ямартай ч санд балаг тарьсан хэргээр хэн нэгэн хариуцлага үүрсэн талаарх мэдээлэл одоогоор алга.

Шимтгэлийнхээ “шид”-ийг үзээгүй Бат гуайн гомдол

Хоёр жилийн өмнө найзын маань аав Бат /нэрийг нь өөрчлөв/ үүдэн венийн судасны бөглөрөл буюу “тромп”-той гэж оношлогдсон юм. Үүнээс үүдэн дотоод эрхтэнүүдэд нь цусан хураа үүсэж, дэлүү нь үхэжсэнээс дэлүү, цөсөө бүрэн авахуулсан. Мөн нойр булчирхайн хурц үрэвслийн улмаас нойр булчирхайн үзүүр хэсгээ ч тайруулсан. Хоёр удаагийн нээлттэй хагалгаа, дөрвөн удаагийн гуурс, стэнд тавиулах дурангийн мэс ажилбар тэдний гэр бүлд сэтгэл зүйн цохилт авчраад зогсохгүй санхүүгийн гэнэтийн, хүнд дарамт учруулсан. 

Эрчим хүчний салбарт насаараа ажилласан тэрбээр та бидний л адил сар бүрийн цалингийнхаа хоёр хувийг ЭМД-д тушаасаар тэтгэвэртээ гарсан. Түүний ажил хүнд хүчир, басхүү боломжийн цалинтай байсныг энд онцлох нь зүйтэй. Үүгээр зогсохгүй ажил олгогч нь ч мөн түүний нэрийн өмнөөс ЭМДС-д шимтгэл төлж ирсэн. Өөрөөр хэлбэл, Бат гуайн цалингийн дөрвөн хувьтай тэнцэх мөнгө сар тутам сан руу орж байсан юм. 

Бат гуай анхандаа насаараа төлсөн эрүүл мэндийн даатгалынхаа “ид шид”-ийг үзнэ гэж итгэж байв. Гэсэн ч мэс засал хийсэн алтан гарт эмч нарын хөдөлмөрийг эс тооцвол бараг бүх зардлаа тэрбээр өөрөө төлсөн.

Бүр нээлттэй хагалгааныхаа багаж хэрэгслийг хүртэл долоон сая төгрөгөөр худалдан авч, эмч нартаа өгсөн. Учир нь хоёрдугаар эмнэлэг төсөвгүйн улмаас багажгүй болсон байжээ. 

Мөн тэрбээр гурван сар тутам тодосгогчтой хэвлийн томографт орж, тогтсон хугацаанд MRI  хийлгэх шаардлагатай. Эмчдээ хянуулах ёстой учраас тэр л дээ. Гэвч улсын эмнэлгийн томографийн “оочер” багадаа л сараар хэмжигдэж байв. Иймээс л цаг нартай уралдаж байсан тэрбээр хувийн эмнэлгийн “бяр чадал”, “эд хав”-ыг өөрийнхөө мөнгөөр үзэх шаардлагатай болсон. 

Дайны хажуугаар дажин гэгчээр “Нэгдүгээр эмнэлэг”-т анх хандаж, буруу оношлогдсон нь ч түүнд нэрмээс болсон юм. Бат гуайн онош тодрохгүй, бүдэг, буруу оноштой байснаас “Сонгдо”-д 10 гаруй хоног хэвтсэн. Тэнд цаг хугацаа, зардал мөнгө хэрхэн урссаныг тоочилгүй орхиё. Ямартай ч Хөх хотод эмчлүүлэх дайны зардлаар хувь хувьсгалын гурван эмнэлгийн нүүр үзэж, эцэст нь хоёрдугаар эмнэлгийнхний ач буянаар бие тэнхээ нь дээрдэж буй билээ. 

Сар бүр төлсөн шимтгэлийнхээ “шид”-ийг үзэж чадаагүйдээ тэдний гэр бүл гомдолтой явдаг. Харамсалтай нь ийм гомдол нэгээр тогтохгүй олон бий.

Бас нэгэн жишээг хальтхан дурдъя. 35-тай нэгэн бүсгүй өрхийн эрүүл мэндийн төвдөө умайн хүзүүний хорт хавдрын эрт илрүүлгийн PCR шинжилгээнд орсон. Гэвч шинжилгээний хариугаа авч чадалгүй хагас жил болсны эцэст хувийн эмнэлэгт өөрөө мөнгөө төлж дахин шинжилгээнд орсон. Эрт илрүүлэгт ЭМДС-ын багагүй хувь нь зарцуулагддагийг энд дурдах илүүц биз.  

Шударга байя, малчид ч шимтгэлээ төл

Сангийн орлого, зарлага сүүлийн зургаан жилд хоёр дахин тэлж, өдгөө гурван их наядын босгыг даваад байна. Орлогын тухайд, даатгуулагчийн төлөх шимтгэлийн орлого болон улсын төсвөөс олгосон санхүүжилт дийлэнхийг нь бүрдүүлдэг. 2024 онд санд 2,025.8 тэрбум төгрөгийн орлого төвлөрүүлсний 57.9 хувь буюу дийлэнх нь даатгуулагчийн төлсөн шимтгэл байсан бол 36.8 хувь нь төсвийн санхүүжилт байсан. Харин 5.3 хувь нь бусад төрлийн орлого байсныг ЭМДЕГ-ын тайланд дурджээ.

Хэдийгээр сан жил бүр хөнжлийнхөө хэрээр хөлөө жийхээ амлаж, төсөв батлуулдаг ч бодит байдал дээр зарлага нь орлогоосоо үргэлж давдаг. Үүнийг 2024 он хүртэлх тайлангаас нь харж болно. Харин 2025 оны тайлан, тоон мэдээлэл хараахан тодорхой болоогүй байна. 

Өдгөө Монгол Улсад Эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдсан даатгуулагчийн тоо 3.2 саяыг давсан нь даатгалын хамралтын хувь харьцангуй сайн байгааг илтгэнэ. Гэхдээ даатгалд хамрагдагсдыг бүлгээр нь авч үзвэл малчдын хамралт хамгийн бага байгаа нь анхаарал татаж байна. 

2020 онд малчдын хамралт бараг 60 хувь байсан бол 2024 онд 36 хувь болж буурсан. Тодруулбал, 130 мянган малчин шимтгэл төлөх ёстой ч тэдний гуравны нэг шимтгэл төлж байна. 

Энэ бол шимтгэлийн бааз суурь сул, авдрын ёроол хоосон байгаа үед нэрмээс юм. Түүнчлэн хувиараа хөдөлмөр эрхлэгчид, оюутнуудын хамрагдалтын хувь жил бүр хамгийн багаар хэмжигддэг. Эдгээр бүлгийн хувьд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний хэрэгцээ шаардлага үүссэн тохиолдолд л шимтэгэлээ нөхөн төлөх хандлагатай байна.

Үүгээр зогсохгүй 2024 оны статистик эмхтгэлээс өөр нэгэн тоо анхаарал татна.  ЭМДС зөвхөн лавлагаа шатлалын тусламж үйлчилгээнд 2 сая гаруй даатгуулагчийг хамруулсан байна. Ингэхдээ 11.1 сая удаагийн үйлчилгээнд 1.4 их наяд төгрөг зарцуулсан гэжээ. Үүнээс үзэхэд, манай улсын иргэдийн дийлэнх нь тус бүр таван удаа лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээнд хамрагдсан бололтой. 

Лавлагаа шатлалын тусламж үйлчилгээг анхан шатны өрх, сумын эмчийн үзлэгээс давсан, илүү нарийн мэргэжлийн оношилгоо, эмчилгээ хийдэг аймаг дүүрэг, улсын төв эмнэлгүүд голцуу үзүүлдэг. Лавлагаа шатлалд сангийн дийлэнх мөнгө чиглэж байхад Бат гуай яагаад мэс заслын багажаа хүртэл өөрөө худалдаж авав? Тоо худал хэлдэггүй гэдэг ч сангийн тоо худлаа хэлсэн байж болох уу…

Санг эмчлэх “ерөндөг”

Хяналт бол “зардал” биш, хөрөнгө оруулалт. ЭМДС-гийн тогтолцоог амжилттай ажиллуулж буй улс орнуудын нийтлэг онцлог нь хяналт болоод хяналтын зардалтай шууд холбоотой байдаг. 

Тухайлбал, Германд эрүүл мэндийн даатгалын сангууд нэхэмжлэлд 100 хувь цахимаар хяналт тавьдаг. Эрсдэлийн алгоритм ашиглан хэвийн бус давтамж, өндөр өртөгтэй тохиолдлыг шууд илрүүлж, шалгалт эхлүүлдэг. Харин Солонгост HIRA (Health Insurance Review & Assessment Service) гэх бие даасан байгууллага бүх нэхэмжлэлийг хянаж, стандарт зөрчсөн тохиолдолд төлбөрийг шууд хасдаг. Эмнэлгүүдийн гүйцэтгэлийг ил тод рейтингээр үнэлдэг тул зах зээлийн сахилга давхар үйлчилдэг. 

Мөн Эстонийн жишээг онцолж болно. Тус улс бүрэн цахимжсан эрүүл мэндийн системтэй учраас иргэний бүх эмчилгээ, үйлчилгээ нэг платформ дээр бүртгэгддэг. Ингэснээр хэн нэгнийг хэт халамжилж, нөгөө нэгнийг хөсөр хаях тохиолдол гардаггүй. Иргэний мэдээллээр бүгд ил тод шүүгддэг. Мөн эмнэлгийн удирдлагууд хуурамч нэхэмжлэлээр мөнгө завших боломжгүй. Хяналт нь бодит цаг хугацаанд хийгдэж байдаг. 

Тиймээс манай улс өгөгдөлд суурилсан, бодит цагийн хяналттай, бие даасан аудитын бүтэцтэй болох нь чухал. Ингэснээр хэн нэгний хэт хэрэглээг ажлын хэсгээр шүүлгээд байх шаардлагагүй болно. Мөн эмнэлгүүд их үйлчилгээ үзүүлэх тусам илүү өндөр санхүүжилт авдаг гаж тогтолцооноосоо салах ёстой. Хамгийн чухал нь хуурамч нэхэмжлэл үйлдэж дураараа дургисан этгээдүүдэд эрүүгийн хариуцлагыг бодитоор үүрүүлэх учиртай. Ингэж байж л сан хавдраасаа сална.